如今，中国的长护险试点工作正开展得如火如荼。我们知道，对任何一项保险来说，服务的定价都是一项非常重要的内容。今天，我们就一起来了解一下长护险服务病例组合分类的定价方法。这是由简伟研、周吴平、 穆 楠、 管宏才、 么 莉几位专家学者开展的一项综述性研究，我们一起来看看！

为什么要构建病例组合（case-mix）系统？

构建病例组合是指依据医护服务对象的特征按一定分类条件和逻辑进行分类分型的过程。对于保险而言，有效的病例组合一方面展示了受益对象的全貌，另一方面辅助建立打包付费的单元乃至比价关系。

具体到长护险，理想病例组合方案应该贴合失能老人、残疾人等保障对象的特点，清楚展现长护服务的全貌，有效捕捉不同服务需求的差异。根据护理服务强度在病例组合不同组别的分布，测算护理成本的差异，进而分析出应该用什么样的价格购买什么样的服务。

国际上长护患者病例组合如何分类？

大部分国家以患者失能程度为主轴，结合单位时间内护理服务频次和（或）时长来划分长护病例。德国通过此方法把长护病例划分为4个等级[9]，奥地利划分为7个等级[12]，日本则划分为8个等级[8]。

美国尝试了“基于资源利用分组（RUG）”来进行分类。RUG依据患者临床特征和医疗资源利用程度，先将患者首先分为“康复护理”、“一般护理”、“特殊护理”、“认知功能受损”等8大组，然后使用ADL评分进一步细分至66个组，形成病例分组方案[19]。

国内长护险试点如何分类？

各个试点地区均以失能程度作为准入指标，大部分地区的福利包也都包含了生活照护和医疗护理[21]。对于病例的分类，主要的做法是按失能程度进行细分，例如，成都市根据精神状态、感知觉及社会参与将重度失能人员进一步划分为三个等级[22]；上海市结合认知能力、日常生活活动能力、疾病轻重将失能人员进一步划分为六个等级[23]。上海在服务购买时对不同等级病例的服务频次和时长有相应的限定，与德国、日本等地的做法有相通之处。

传统分类方法的局限性

整体来看，以失能程度为主轴的分类方式，对于生活照护的需要有较好的解释力，但对于医疗护理需要的解释力则较低[14]。其原因在于，生活护理的需要源自失能，而医疗护理的需要则不然。例如，叩背、协助排痰等是常见的医疗护理服务，这些服务的强度与失能程度之间的关联并不显著。而以护理服务频次和护理时长直接作为分类依据，会对服务提供方产生增加服务量、延长服务时长的激励[15]。美国RUG的分组效能也不尽人意，从CMS的测评结果看，RUG对于医疗护理实际工作量的整体解释力仅有30%[20]。

有没有更优的分类方法？

要开发出符合长护险特点的病例组合工具，需要从护理服务需要的“源头”着手，找到优于“失能程度”的变量作为分类主轴，方能有所突破。

由在众多的分类变量中，“护理问题”作为长护患者的分类主轴有着很大的潜力。护理问题（又称“护理诊断”）是专业护士对病患个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题的临床判断，是护士选择护理措施的基础[25]。显然，护理问题是护理服务需要的源头。用护理问题来反映护理服务的需要、作为主轴对长护病人进行分类，很可能大幅度提升病例组合工具对护理服务强度的解释力。

哪个护理问题分类体系比较合适用于病例组合分类？

国际护理问题分类体系主要包括北美护理诊断协会护理诊断系统、奥马哈系统（OS）、国际护理实践分类（ICNP）、临床护理分类系统（CCC）等[26, 27]。这些分类体系中，CCC的21类176个护理问题的信息完全公开，便于获取，故此，适合用于开发长护险病例组合的探索。CCC除了清晰定义了各个护理问题的内涵和外延，还给出了每个护理问题的处置梗概，便于形成基于循证护理的标准化护理方案，这对于准确测量并优化病例组合的分组效能将起到关键作用。

展望

未来，可以从系统搭建以护理问题为主轴的病例组合框架入手，结合长护患者的其他特征，细化分类变量，优化分类逻辑，科学评判分组效能，形成符合长护险保障对象特征的病例组合工具。

（中卫护研院 乔丽娜 整理）

参考文献：

简伟研, 周吴平, 穆 楠等. 优化病例组合促进长护险战略购买的国内外经验与展望[J]. 中国医疗保险, 2021, 12:73-76

【来源：中国网医疗频道】